HIV için antiretroviral tedavi (ART), maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) ve maruziyet sonrası profilaksi (PEP) erişiminin genişletilmesi de dahil olmak üzere önleme stratejilerindeki küresel ilerlemelere rağmen her yıl yaklaşık iki milyon yeni HIV-1 enfeksiyonu tanısı konur. Tedavi edilmediğinde, HIV enfeksiyonu aşama aşama ilerler ve zamanla kötüleşir. HIV bağışıklık sistemini kademeli olarak yok eder ve sonunda edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromuna (AIDS) neden olur. HIV hastalığının doğal seyri genellikle aşağıdaki evrelerle özetlenebilir.
- Viral bulaşma
- Akut HIV enfeksiyonu (belirtili veya belirtisiz)
- Serokonversiyon (HIV'e özgü antikorların saptanabilir olması)
- Asemptomatik kronik enfeksiyon
- Semptomatik kronik HIV enfeksiyonu
- AIDS (fırsatçı enfeksiyon veya CD4 T hücre sayısı <200 hücre/mm³ olması gibi göstergeler)
- İleri HIV enfeksiyonu (CD4 T hücre sayısının 50 hücre/mm³'den az olması)
Akut HIV enfeksiyonunun seyri birkaç hafta veya ay ile sınırlıdır, oysa HIV enfeksiyonunun tüm seyri yıllarca sürebilir. Akut enfeksiyonun kısa seyrinde ‘’virüs yükü’’ adı verilen HIV virüs miktarı yüksek seviyelere ulaşabilir. Semptomların enfeksiyondan 2-6 hafta sonra başladığı ve çoğu vakada yaklaşık 14 günde çözüldüğü tahmin edilmektedir. Semptomların çözülmesi, virüs yükünde azalma ve daha sonra HIV antikorlarının ortaya çıkmasıyla birliktedir.
Akut HIV enfeksiyonunun tanısı zordur. Semptomlar nonspesifiktir ve diğer yaygın hastalıkları taklit edebilir. Oysa HIV enfeksiyonunun en erken evresindeki hastaların belirlenmesi ve tedavi edilmesi, kritik bağışıklık fonksiyonunu koruyabilir ve kanda virüs yükünün (virüs miktarı) kontrol altına alınmasını sağlayabilir. Başlangıçtaki viral "ayar noktasını" değiştirebilir ve bu da nihayetinde hastalığın ilerleme hızını etkileyebilir. Virüse ait yeni varyant gelişme oranını düşürebilir.
Ayrıca akut enfeksiyon aşamasında kişiler oldukça bulaşıcıdır. Bazı epidemiyolojik modellere göre HIV bulaşmasının büyük bir kısmına (%24-50) akut enfeksiyonu olan kişiler neden olmaktadır. Akut enfeksiyon hastalarını belirlemek, kendi tedavilerinin yanı sıra riskli davranışları hakkında danışmanlık yaparak bulaşıcılıklarını azaltmak HIV ile mücadelede oldukça önemli bir adımdır.
Akut enfeksiyon hastalarının belirlenmesi, dirençli virüsün bulaşma oranı hakkında da bilgi sağlayabilir ve direnç testi yapılması, tedaviye başlama kararı verildikten sonra hastalar için en uygun tedavinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
Ancak akut HIV enfeksiyonunun, spesifik olmayan hastalık semptomları nedeniyle test yapılmadan tanısı konamaz. Akut enfeksiyon evresi tipik olarak iki ila dört hafta sürer ve bu dönemde tanıda sadece HIV RNA ve p24 antijeni (HIV çekirdek proteini) kullanılabilir çünkü HIV'a özgü antikorlar henüz oluşmamıştır. Bu nedenle akut enfeksiyon tanısı için standart olarak HIV 1-2 antijen/antikor testi ve gerekirse HIV RNA test kombinasyonu kullanılmak gerekir.
HIV 1-2 antijen/antikor testi genellikle dördüncü nesil testler olarak adlandırılır. Dördüncü nesil testlere örnek olarak; HIV Duo ultra Biomeriux, Elecsys HIV Duo Roche, Architect HIV Ag/Ab Combo Abott, Centaur HIV Ag/Ab Combo, vb. sayılabilir. HIV Duo ultranın avantajı diğer kitlerde antijen/antikor sonucu tek bir sonuç olarak verilirken HIV Duo ultrada her bir belirtecin (antijen ve antikor) sonucu bağımsız olarak raporlanır. Dördüncü nesil testler, akut fazdaki HIV enfeksiyonlarını %98 yakın tespit edebilir. Korunmasız cinsel ilişkiler ve iğne paylaşımı gibi hastanın riskli davranışlarının geçmişini sorgulamak son derece önemlidir. Hastalar bu tür bilgileri ifşa etmekten genellikle çekinirler. Oysa testin doğru zamanına karar vermek için bu bilgi çok önemlidir. Antikor testleri ile birlikte bakılan p24 antijen testlerinde sonuçların doğruluğu kesinlikle zamana bağlıdır. Testin şüpheli temas öyküsünden 3 hafta sonra yapılması önerilir.
HIV NAT veya HIV RNA testleri adı verilen moleküler bazlı analizler ise daha yüksek duyarlılığa sahiptir, virüse özgüdür ve HIV'in varlığını daha erken tespit edebilir. Akut HIV enfeksiyonundan şüphelenilen hastalar için, genellikle antijen/antikor testi ile birlikte yapılır çünkü HIV-1 RNA enfeksiyonun en erken belirtecidir ve enfeksiyondan 10-14 gün sonra tespit edilebilir. Ancak oldukça pahalı bir yöntemdir. Ayrıca HIV RNA testi ile bazı yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Özellikle düşük kopya sayılarına sahip HIV RNA sonuçlarının yanlış pozitif olma olasılığı bilgisi ile değerlendirilmelidir.
Akut HIV tanısı koymak için elimizde etkin tanı testleri olmasına rağmen son yıllarda PrEP kullanımındaki artış, akut HIV-1 enfeksiyonu tanısında zorluklara neden olabileceği unutulmamalıdır. HIV-1 bulaşma riski PrEP ile önemli ölçüde azalsa da, PrEP kullanımına rağmen HIV bulaşı olursa serokonversiyon adı verilen antikor gelişimi gecikebilir ve antijen/antikor test sonuçları atipik bulunabilir. PrEP'te kullanılan antiretroviral ilaçların varlığı, viral replikasyonu (üremesini) ve antikor gelişimini baskılayarak hastalık gelişim döngüsünü değiştirebilir. Bu belirsiz sonuçlar nadir görünse de PrEP alanlar için test sonuçları dikkatli değerlendirilmelidir.
Ayrıca antiretroviral ilaçlara karşı direnç geliştirme riskinden kaçınmak için PrEP'e başlamadan önce akut enfeksiyonu dışlamak da önemlidir. PrEP'e başlamadan önce antijen/antikor testleri yapılmalı ve bir ay içinde tekrarlanmalıdır. Bu sırada akut enfeksiyondan şüpheleniliyorsa bir HIV NAT testi de yapılması önerilmektedir. PrEP başlatıldıktan sonra, sık sık HIV testi yapılmaya devam edilmesi özellikle kıymetlidir.
Sonuç olarak bulaşmada oldukça kritik öneme sahip akut HIV enfeksiyonu aşaması görmezden gelinmemeli ve şüpheli bir temas öyküsünü hekiminizle paylaşarak doğru zamanda test yaptırmanız önemlidir.
Uzm. Dr. Tutku Taşkınoğlu